| |
| Ваш e-mail |
|
| 1. ФИО ребенка с целиакией |
|
| 2. Дата рождения (число, месяц, год) |
|
| 3. Почтовый адрес |
|
| 4. Контактный телефон |
|
| 5. Дата заполнения анкеты |
|
| |
| 6. Отец ребенка: |
|
| a. ФИО отца |
|
| b. дата рождения отца (число, месяц, год) |
|
| c. национальность отца |
|
| d. место рождения отца |
|
| |
| e. есть ли в роду отца аутоиммунные заболевания |
|
| сахарный диабет I типа |
|
| аутоиммунный тиреоидит |
|
| ревматоидный артрит |
|
| системная красная волчанка |
|
| другие заболевания |
|
| |
| 7. Мать ребенка: |
|
| a. ФИО матери |
|
| b. дата рождения матери (число, месяц, год) |
|
| c. национальность матери |
|
| d. место рождения матери |
|
| |
| e. есть ли в роду матери аутоиммунные заболевания: |
|
| сахарный диабет I типа |
|
| аутоиммунный тиреоидит |
|
| ревматоидный артрит |
|
| системная красная волчанка |
|
| другие заболевания |
|
| |
| 8. Другие дети в семье (если нет, переходите к ответу на вопрос 9). |
|
| a. пол: мужской / женский |
|
| b. дата рождения _(число, месяц, год) |
|
| |
| 9. Болеет ли кто-нибудь еще в семье целиакией? |
|
| нет / да (укажите кто) |
|
| 10. Дата постановки диагноза «целиакия»_(число, месяц, год) |
|
| 11. Начало строгой безглютеновой диеты_(число, месяц, год) |
|
| |
| 12. Кто направил ребенка на обследование по поводу целиакии? |
|
| a. Врач поликлиники по месту жительства |
|
| b. Самостоятельное решение (в семье есть больные целиакией) |
|
| c. Консультант (диетолог, гастроэнтеролог, педиатр) |
|
| d. другое |
|
| 13. В каком лечебном учреждении выставлен диагноз целиакии? |
|
| |
| 14. На каком основании был поставлен диагноз? |
|
| a. клиническая картина |
|
| b. специфические антитела |
|
| c. биопсия |
|
| 15. Дата проведения первой биопсии слизистой оболочки тощей кишки (число, месяц, год) |
|
| 16. Сколько раз Вашему ребенку делали биопсию слизистой оболочки тощей кишки? |
|
| |
| 17. Есть ли у Вашего ребенка: |
|
| сахарный диабет |
|
| заболевания щитовидной железы |
|
| заболевания суставов |
|
| болезни ЖКТ ( хр. гастродуоденит / дискинезия желчевыводящих путей / изменения поджелудочной железы, другое) |
|
| другие заболевания |
|
| отставание в росте от сверстников |
|
| отставание в массе от сверстников |
|
| отставание психо-моторного развития |
|
| 18. Были ли у Вашего ребенка обострения целиакии на фоне нарушения безглютеновой диеты? нет / да |
|
| 19. Оформлена ли инвалидность по целиакии у ребенка? нет / да |
|
| 20. Заинтересованы ли Вы в централизованном получении безглютеновых продуктов питания? нет / да |
|
| 21. Если Ваш ребенок дошкольник, посещает ли он дошкольное детское учреждение (ДДУ) нет / да |
|
| |
| 22. Как питается Ваш ребенок в ДДУ? |
|
| по индивидуальной диете |
|
| общий стол |
|
| |
| 23. Посещает ли Ваш ребенок школу? |
|
| нет |
|
| да |
|
| |
| 24. Как питается Ваш ребенок в школе? |
|
| по индивидуальной диете (приносит еду с собой) |
|
| общий стол |
|
| 25. Насколько сильно соблюдение безглютеновой диеты ограничивает адаптацию Вашего ребенка в детском коллективе? (оцените по 5-бальной шкале: 0 - не ограничивает, 5 - сильно ограничивает) |
|
| 26. Считаете ли Вы достаточной информацию производителя о составе продуктов? нет / да |
|
|
|
|